Tipologia di anestesia
Per effettuare un intervento con la tecnica laparoscopica viene insufflata nell’addome anidride carbonica , gas biocompatibile, ad una pressione endo-addominale di 15 millimetri di mercurio. In tali condizioni le pressioni esercitate dal gas nell’addome impedirebbero una corretta espansione del diaframma, muscolo che separa la cavità addominale dalla gabbia toracica e quindi dai polmoni. Durante l’intervento la paziente viene posta in quella che si chiama posizione di Trendelemburg, ossia a testa in giù, con un’inclinazione di circa 45 gradi per favorire la risalita delle anse intestinali verso l’alto e per consentire la corretta visualizzazione della sfera genitale. Questa posizione sommata alla pressione endoaddominale del gas sarebbe mal sopportata dalla paziente soprattutto per interventi di lunga durata. La pressione intraddominale viene, infatti, compensata dal respiratore automatico anestesiologico dopo l’intubazione nel corso dell’anestesia generale. La miscela idonea per la respirazione viene spinta con una pressione positiva all’interno dei polmoni che riescono ad espandersi anche se in addome vi sono pressioni molto alte. Per tali motivi Il ricorso ad un’anestesia generale risulta essere l’unica possibilità per l’attuazione della chirurgia endoscopica ginecologica.
Posizionamento del manipolatore uterino
Posizionamento del manipolatore uterinoDopo aver eseguito l’anestesia generale, uno strumento denominato “Manipolatore Uterino” viene introdotto, attraverso la vagina, nell’utero al fine di mobilizzarlo secondo le necessità.
L’utilizzo del manipolatore è uno degli elementi indispensabili per la corretta esecuzione dell’intervento. Lo strumento è dotato di punte intercambiabili di varia lunghezza e diametro per adattarsi al meglio nella cavità uterina. La calibrazione tra la punta del manipolatore e la cavità uterina consente una migliore mobilizzazione ed una volta posizionato correttamente , il terzo assistente al campo operatorio controllerà e mobilizzerà l’utero assecondando la tecnica chirurgica. Qualora la paziente non abbia avuto rapporti sessuali, al momento del ricovero, firma un consenso nel quale si autorizza , in caso di necessità, la deflorazione chirurgica. L’intervento, quindi, può partire anche senza il posizionamento del manipolatore ma in caso di difficoltà insormontabili si procede come autorizzato nel consenso.
Insufflazione di CO2
Insufflazione di CO2La cavità addominale è una cavità virtuale in cui non esiste un vero e proprio spazio. Il gas permette una separazione tra la parete addominale e gli organi pelvici creando uno spazio utilizzabile, trasformando una cavità virtuale in una reale nella quale risulta possibile muovere gli strumenti endoscopici. In assenza di gas la parete addominale risulterebbe adagiata sugli organi addominali non consentendo la visione e tantomeno la possibilità di utilizzare gli strumenti endoscopici. Non vi sarebbe, quindi, la possibilità di inserire un ottica all’interno dell’addome perché l’ottica andrebbe ad “annegare” tra le anse intestinali rendendo impossibile la visione
Si esegue quindi una piccola incisione di 1 cm. in prossimità dell’ombelico attraverso cui un gas (anidride carbonica CO2) è introdotto nella cavità addominale.
In laparoscopia è indispensabile avere spazio all’interno dell’addome per eseguire dei movimenti corretti ed a tale scopo è sempre indispensabile un’attenta valutazione della patologia da trattare ed il suo rapporto volumetrico con la pelvi e l’addome.
Alcune volte, quando la patologia riscontrata risulta molto voluminosa, si procede ad un ingresso circa 2-3 cm al di sopra dell’ombelico consentendo una migliore visione degli organi pelvici e consentendo un angolo di utilizzo degli strumenti più ergonomico. Si procede all’insufflazione di circa 3-4 litri di CO2 in addome, quantitativo che viene mantenuto costante da un apparecchio chiamato Laparoinsufflatore che ha la capacità di monitorare la pressione all’interno dell’addome e compensarne eventuali riduzioni con l’insufflazione di nuova CO2.
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Posizionamento dei trocars
Nella parete addominale vengono inseriti quattro cilindri metallici chiamati TROCAR. Quello centrale presenta un diametro di 10 mm mentre i tre accessori misurano 5 mm di diametro.
Posizionamento dei trocars Posizionamento dei trocars Posizionamento dei trocars
Al livello ombelicale viene inserita la prima via di accesso che sarà utilizzata per inserirvi l’ottica laparoscopica. In casi selezionati l’accesso è effettuato due o tre dita sopra l’ombelico.
Posizionamento dei trocars Posizionamento dei trocarsPosizionamento dei trocars
Posizionamento dei trocars Posizionamento dei trocarsL’ottica laparoscopica è costituita da un tubo metallico del diametro di 10 mm e lungo circa 30 che permette di trasportare le immagini attraverso una serie di lenti contenute all’interno. Nella guaina metallica sono contenute fibre ottiche che consentono di trasferire una grande quantità di luce consentendo una corretta visualizzazione degli organi pelvici all’interno della cavità addominale.
L’ottica viene quindi collegata ad una telecamera ed introdotta attraverso il trocar centrale.
E’ così possibile per l’equipe operatoria eseguire la procedura chirurgica osservando le immagini su di un monitor.
Posizionamento dei trocars Posizionamento dei trocarsSuccessivamente si introducono i 3 trocar accessori del diametro di 5 mm mediante piccole incisioni nella porzione bassa dell’addome. Questi cilindretti metallici hanno una punta retraibile che consente l’attraversamento della parete addominale e sono dotati di una guarnizione che consente l’inserzione degli strumenti chirurgici endoscopici senza la perdita di anidride carbonica mantenendo quello che si chiama pneumoperitoneo conservando,quindi, lo spazio utile per l’esecuzione dell’intervento.
Gli strumenti chirurgici endoscopici sono molto sottili in modo da poter essere agevolmente inseriti nei trocars. Essi sono dotati di varie tipologie di punte che permettono di eseguire correttamente i tempi chirurgici.
Posizionamento dei trocars Posizionamento dei trocars Posizionamento dei trocars Posizionamento dei trocars Posizionamento dei trocars Posizionamento dei trocars Posizionamento dei trocars
Al termine dell’intervento gli accessi cutanei verranno chiusi mediante una sutura intradermica con punti riassorbibili che non necessitano di essere rimossi o in casi limitati le brecce vengono chiuse con suture tradizionali non riassorbibili che necessitano di essere rimosse dopo circa dieci giorni.
La durata dell’intervento chirurgico eseguito per via laparoscopica è variabile (15-30 minuti per un intervento diagnostico, un’ora o più per interventi più complessi).
