Endometriosi
Rappresenta una delle migliori indicazioni alla laparoscopia chirurgica.
Possono essere trattati brillantemente casi di endometriosi minima, lieve, moderata o severa, anche se presenti cisti endometriosiche o noduli di grosse dimensioni e diverse localizzazioni:
Cisti endometriosiche
Endometriosi peritoneale superficiale e infiltrante
Endometriosi del setto retto-vaginale
Endometriosi vaginale
Endometriosi vescicale o peri-ureterale
Endometriosi dei parametri
Endometriosi del colon-retto
L’endometriosi è una malattia molto diffusa che colpisce le donne nel periodo fertile. La sua esatta prevalenza non è conosciuta. Si stima possa interessare circa 1 milione di donne solo negli Stati Uniti con un range che va dal 3 al 18% delle donne in età fertile. Rappresenta la causa più comune di dolore pelvico cronico ed indicazione alla laparoscopia. Si stima che tra il 20 ed il 50% delle donne trattate per infertilità siano affette da questa patologia e che oltre l’80% di quelle affette da dolore pelvico cronico abbiano l’endometriosi. In genere la fascia d’età interessata maggiormente dalla malattia va dai 25 ai 35 anni ma ultimamente sono sempre più frequenti i casi in cui l’endometriosi interessa fasce sempre più basse d’età con diagnosi evidenziate in pazienti giovanissime, fino agli 11 anni. L’endometriosi risulta rara in menopausa ed è molto più comune nelle donne di razza bianca rispetto alla razza nera e le donne asiatiche.
Utero normale
L’utero ha la forma di una pera ed è grande circa come un pugno. All’interno dell’utero ogni mese si forma una mucosa denominata endometrio, che ha un ruolo importante nello sviluppo dell’endometriosi.
L’endometriosi è una malattia spesso progressiva, nella quale alcune cellule della mucosa uterina s’impiantano al di fuori dell’utero. I focolai endometriosici si trovano soprattutto nel basso ventre (ovaie, intestino o vescica), più raramente in altri organi (cute, polmoni) dove vengono stimolati dagli ormoni che provocano il ciclo mestruale. Come la mucosa uterina, i focolai endometriosici ciclicamente crescono e sanguinano. La causa dello sviluppo dell’endometriosi, non è stata ancora chiarita. Emorragie mestruali prolungate o cicli abbreviati ne aumentano il rischio. Ma anche fattori genetici e sostanze inquinanti, come ad es. la diossina, aumentano la predisposizione all’endometriosi.
Una delle cause nella formazione dell’endometriosi è la mestruazione retrograda, che vuol dire un flusso parziale del sangue mestruale attraverso le tube nella cavità addominale. Questo sangue contiene delle cellule vitali della mucosa uterina. Queste cellule possiedono una resistenza particolare e la donna presenta una certa debolezza della difesa organica, possono sopravvivere nell’addome, aderire al peritoneo e perfino crescervi.
Mestruazione retrograda
La mucosa dell’utero si forma ciclicamente nella cavità uterina. Ogni mese, con la mestruazione viene espulsa. Durante la mestruazione, spesso una piccola quantità di sangue con cellule della mucosa fluisce attraverso le tube nella cavità addominale. Questa viene chiamata mestruazione retrograda.
L’endometriosi è una malattia benigna ma spesso progressiva. Le particelle della mucosa aderenti al peritoneo, subiscono le stesse modificazioni cicliche delle cellule «normali» dell’utero. Provocano un’ emorragia che non può defluire all’esterno come la mestruazione, ma che si raccoglie nella cavità addominale. Questo porta vari disturbi, come dolori, turbe organiche o perfino danni a carico dei tessuti. Anche la sterilità può esserne una conseguenza. La teoria della mestruazione retrograda, ovviamente, da sola non può spiegare completamente il meccanismo di disseminazione perché in realtà molte donne si realizza ma solo in alcune l’endometriosi attecchisce e quindi probabilmente entrano in gioco fenomeni immunologici non ancora chiaramente compresi. Secondo questa teoria immunologica esisterebbe un’alterazione della risposta immunitaria tale da inibire la possibilità di individuare e successivamente distruggere le cellule endometriali localizzate al di fuori dell’utero arrestandone la crescita. Altra teoria è una possibile metaplasia di alcuni gruppi cellulari primitivi che hanno la capacità di cambiare la propria identità e differenziarsi in diverse linee cellulari. Infine la teoria linfatica secondo cui avverrebbe una disseminazione attraverso il trasporto lungo le vie linfatiche. Quest’ultima sarebbe l’unica a spiegare le rare localizzazioni a distanza come nel polmone o nel cervello. L’endometriosi progredisce per lo più con il passare del tempo. Continuano a formarsi nuovi focolai di mucosa, aumentando i disturbi. Ad ogni sanguinamento queste zone endometriosiche provocano una reazione infiammatoria nell’area circostante. Inoltre, particelle della mucosa aderiscono oppure infiltrano altri organi (vescica, intestino, ecc.). Ciò può alterare la funzionalità degli organi colpiti e determinare sintomi tipici come dolori renali, dolori durante la defecazione o la minzione. Così pure è possibile la comparsa di coliche o di dolori diffusi al basso ventre. L’obiettivo d’ogni trattamento consiste nell’interrompere questo processo, eliminando l’endometriosi impedendo così l’estendersi della malattia.
Talvolta queste lesioni si trovano anche nelle cicatrici addominali post-chirurgiche, sull’intestino tenue o sul retto-sigma, in prossimità degli ureteri, sulla vescica, nella vagina, sulla cervice e sulla vulva.
I sintomi spesso tendono a intensificarsi nel tempo, sebbene in alcuni casi si hanno cicli di remissione e ricorrenza.
Sintomatologia
Sebbene alcune donne affette da endometriosi anche avanzata non manifestino sintomatologia e la diagnosi risulti assolutamente occasionale, nella maggior parte dei casi l’endometriosi è sintomatica. La sintomatologia più comune è rappresentata dal dolore pelvico e dalla sterilità. Il dolore pelvico si acuisce durante il periodo mestruale e tende ad attenuarsi dopo la mestruazione. Molto spesso si associa un dolore molto intenso ai rapporti sessuali definito dispareunia, che nelle forme più avanzate può rappresentarne il sintomo principale ed il motivo che spinge la donna ad effettuare un controllo. Anche la visita dal ginecologo si rivela particolarmente dolorosa e l’intensità del dolore può modificarsi da ciclo a ciclo e da donna a donna. Ovviamente la sintomatologia può variare a seconda della localizzazione degli impianti ectopici (disturbi vescicali o intestinali ad esempio). Il meccanismo che porta al dolore pelvico è vario: impianti profondi o in zone molto innervate possono essere particolarmente dolorosi. Inoltre le isole endometriosiche producono sostanze infiammatorie che amplificano il disturbo. Bisogna sottolineare, però, che non esiste una relazione assoluta tra grado di estensione della malattia (cioè stadiazione) e severità della sintomatologia.
L’endometriosi può essere una delle cause più frequenti di sterilità ed alcune volte è asintomatica e solo in corso di approfondimenti endoscopici si riesce a fare diagnosi. Il meccanismo che porta alla sterilità non è ancora chiaro ma si pensa che possa essere duplice: da un lato i fenomeni infiammatori derivanti dalle isole endometriosiche determinano delle retrazioni cicatriziali che possono coinvolgere le tube impedendo di fatto il normale movimento tubarico. L’endometriosi in questo modo, inibisce il trasporto della cellula uovo dall’ovaio all’utero impedendo la normale dinamica della fecondazione. Inoltre si producono delle alterazioni ormonali che determinano una riduzione della qualità ovocitaria, meccanismo della fecondazione ed annidamento dell’embrione.
Le pazienti affette da tale patologia, possono manifestare sintomi così rilevanti ed invalidanti da incidere pesantemente sulla loro salute fisica e psichica.
I medici sono, peraltro, sempre più coinvolti e chiamati ad affrontare le problematiche legate al trattamento delle pazienti con endometriosi
I sintomi riscontrati più frequentemente in caso di endometriosi sono:
dolori prima e durante le mestruazioni (dismenorrea)
dolori durante i rapporti sessuali (dispareunia)
dolore alla defecazione (dischezia)
diarrea e/o stitichezza
dolore alla minzione (disuria)
dolore pelvico cronico
nausea/vomito
talvolta irregolarità mestruali.
Diagnosi
Lo specialista spesso puó rilevare le lesioni endometriosiche durante la visita ginecologica e di solito la sintomatologia é indicativa per endometriosi.
La diagnosi definitiva si ottiene soltanto in corso di laparoscopia e con il successivo esame istologico delle lesioni.
Terapia
A tutt’oggi non esiste una terapia definitiva. II dolore dell’endometriosi di solito é trattato con antidolorifici.
La terapia ormonale ha lo scopo di bloccare la mestruazione e a volte determina una remissione dell’endometriosi anche per alcuni mesi.
Questa consiste nella somministrazione di estrogeni e progesterone, del solo progesterone, di un derivato del testosterone (danazolo) o di una nuova classe di farmaci, gli analoghi del GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone).
Alcune donne possono avere effetti collaterali con ognuna delle terapie ormonali proposte.
Spesso risulta indispensabile la terapia chirurgica (conservativa o demolitiva) allo scopo di eradicare la malattia e alleviare la sintomatologia.
La tecnica comunemente utilizzata (nei centri di riferimento) è la laparoscopia.
Tale tecnica consente maggiore precisione chirurgica.
“…Surgery of endometriosis is correctly considered the most difficult surgery to be done in gynaecology.
Some cases seem to be the most difficult surgery possible in the human body, maximally taxing the mental and physical strength of the surgeon.
For those surgeons who relish challenge, Endometriosis is
“the perfect disease”…”
David B. Redwine
Questa definizione di un collega Americano fa comprendere quanto complessi possano essere i quadri con cui la patologia si presenta e l’enorme difficoltà tecnica di un intervento che deve mirare all’eradicazione completa della malattia per ridurre al minimo le percentuali di recidiva. La possiamo definire senza dubbio la “Formula 1 “ della chirurgia endoscopica per la complessità del gesto chirurgico e la grande esperienza endoscopica di cui bisogna essere in possesso per affrontare la sfida per l’eradicazione dell’endometriosi. Una patologia che nei suoi quadri più complessi necessita di interventi complessi ed articolati che possono essere condotti solo in centri super specializzati nel trattamento di tale patologia con casistiche importanti.
Tuttavia, nonostante una corretta e completa chirurgia, la patologia endometriosica può ripresentarsi successivamente (recidiva) con frequenza variabile in base allo stadio della malattia.
La stadiazione della malattia deve essere eseguita durante l’intervento chirurgico.
Essa prevede 4 stadi secondo la classificazione dell’American Fertility Society (rAFS):
Endometriosi lieve
L’endometriosi viene classificata in stadi a seconda del suo aspetto. In un’endometriosi lieve si osservano focolai endometriosici isolati, che aderiscono all’esterno della parete uterina, alle tube ed alle ovaie.
Stadio I (malattia minima)
Stadio II (malattia lieve)
Stadio III (malattia moderata)
Nelle ovaie si possono formare delle cisti dove si raccoglie il sangue mestruale. Quando tali cisti vengono incise nel corso di un intervento, questo sangue appare come una massa viscosa di colore brunastro. Per questo motivo le cisti in oggetto sono chiamate anche cisti cioccolato.
Stadio IV (malattia severa)
I sanguinamenti ciclici del focolaio endometriosico, stimolano la continua irritazione del peritoneo con conseguente formazione di cicatrici (aderenze). I focolai endometriosici penetrano in altri organi e tessuti adiacenti come intestino, vescica ed uretere: dilagando nella cavità addominale.
Nella forma severa vi è il coinvolgimento del setto retto vaginale. Il nodulo genera una retrazione cicatriziale che conduce ad una fusione tra parete posteriore dell’utero e parete anteriore del tratto discendente dell’intestino, del sigma ed ampolla rettale. Questo processo determina una completa fusione dei tessuti con la scomparsa di quello spazio fisiologico tra utero ed intestino denominato Scavo del Douglas. Le ovaie e le tube sono coinvolte in questa fusione tissutale con i problemi di sterilità di cui abbiamo parlato. Contemporaneamente la retrazione coinvolge spesso anche gli ureteri, i condotti che collegano i reni alla vescica; questi condotti vengono attratti verso il nodulo centrale e nei casi più avanzati possono subire una stenosi mono o bilaterale con conseguente sofferenza renale. La complessità del problema e la varietà dei distretti interessati (uterino, intestinale, renale etc) rende conto della complessità della malattia e della conseguente difficoltà chirurgica che necessita per la completa eradicazione del problema.
Nell’endometriosi avanzata i disturbi sono generalmente più forti. È tuttavia senz’altro possibile che un’endometriosi marcata non determini alcun dolore.
Nodulo endometriosico