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Tipologia di anestesia

Per effettuare un intervento con la tecnica laparoscopica viene insufflata nell’addome anidride carbonica , gas biocompatibile, ad una pressione endo-addominale di 15 millimetri di mercurio. In tali condizioni le pressioni esercitate dal gas nell’addome impedirebbero una corretta espansione del diaframma, muscolo che separa la cavità addominale dalla gabbia toracica e quindi dai polmoni. Durante l’intervento la paziente viene posta in quella che si chiama posizione di Trendelemburg, ossia a testa in giù, con un’inclinazione di circa 45 gradi per favorire la risalita delle anse intestinali verso l’alto e per consentire la corretta visualizzazione della sfera genitale. Questa posizione sommata alla pressione endoaddominale del gas sarebbe mal sopportata dalla paziente soprattutto per interventi di lunga durata. La pressione intraddominale viene, infatti, compensata dal respiratore automatico anestesiologico dopo l’intubazione nel corso dell’anestesia generale. La miscela idonea per la respirazione viene spinta con una pressione positiva all’interno dei polmoni che riescono ad espandersi anche se in addome vi sono pressioni molto alte. Per tali motivi Il ricorso ad un’anestesia generale risulta essere l’unica possibilità per l’attuazione della chirurgia endoscopica ginecologica.

Posizionamento del manipolatore uterino

Posizionamento del manipolatore uterinoDopo aver eseguito l’anestesia generale, uno strumento denominato “Manipolatore Uterino” viene introdotto, attraverso la vagina, nell’utero al fine di mobilizzarlo secondo le necessità.

L’utilizzo del manipolatore è uno degli elementi indispensabili per la corretta esecuzione dell’intervento. Lo strumento è dotato di punte intercambiabili di varia lunghezza e diametro per adattarsi al meglio nella cavità uterina. La calibrazione tra la punta del manipolatore e la cavità uterina consente una migliore mobilizzazione ed una volta posizionato correttamente , il terzo assistente al campo operatorio controllerà e mobilizzerà l’utero assecondando la tecnica chirurgica. Qualora la paziente non abbia avuto rapporti sessuali, al momento del ricovero, firma un consenso nel quale si autorizza , in caso di necessità, la deflorazione chirurgica. L’intervento, quindi, può partire anche senza il posizionamento del manipolatore ma in caso di difficoltà insormontabili si procede come autorizzato nel consenso.

Insufflazione di CO2

Insufflazione di CO2La cavità addominale è una cavità virtuale in cui non esiste un vero e proprio spazio. Il gas permette una separazione tra la parete addominale e gli organi pelvici creando uno spazio utilizzabile, trasformando una cavità virtuale in una reale nella quale risulta possibile muovere gli strumenti endoscopici. In assenza di gas la parete addominale risulterebbe adagiata sugli organi addominali non consentendo la visione e tantomeno la possibilità di utilizzare gli strumenti endoscopici. Non vi sarebbe, quindi, la possibilità di inserire un ottica all’interno dell’addome perché l’ottica andrebbe ad “annegare” tra le anse intestinali rendendo impossibile la visione

Si esegue quindi una piccola incisione di 1 cm. in prossimità dell’ombelico attraverso cui un gas (anidride carbonica CO2) è introdotto nella cavità addominale.

In laparoscopia è indispensabile avere spazio all’interno dell’addome per eseguire dei movimenti corretti ed a tale scopo è sempre indispensabile un’attenta valutazione della patologia da trattare ed il suo rapporto volumetrico con la pelvi e l’addome.

Alcune volte, quando la patologia riscontrata risulta molto voluminosa, si procede ad un ingresso circa 2-3 cm al di sopra dell’ombelico consentendo una migliore visione degli organi pelvici e consentendo un angolo di utilizzo degli strumenti più ergonomico. Si procede all’insufflazione di circa 3-4 litri di CO2 in addome, quantitativo che viene mantenuto costante da un apparecchio chiamato Laparoinsufflatore che ha la capacità di monitorare la pressione all’interno dell’addome e compensarne eventuali riduzioni con l’insufflazione di nuova CO2.

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Posizionamento dei trocars

Nella parete addominale vengono inseriti quattro cilindri metallici chiamati TROCAR. Quello centrale presenta un diametro di 10 mm mentre i tre accessori misurano 5 mm di diametro.

Posizionamento dei trocars Posizionamento dei trocars Posizionamento dei trocars

Al livello ombelicale viene inserita la prima via di accesso che sarà utilizzata per inserirvi l’ottica laparoscopica. In casi selezionati l’accesso è effettuato due o tre dita sopra l’ombelico.

Posizionamento dei trocars Posizionamento dei trocarsPosizionamento dei trocars

Posizionamento dei trocars Posizionamento dei trocarsL’ottica laparoscopica è costituita da un tubo metallico del diametro di 10 mm e lungo circa 30 che permette di trasportare le immagini attraverso una serie di lenti contenute all’interno. Nella guaina metallica sono contenute fibre ottiche che consentono di trasferire una grande quantità di luce consentendo una corretta visualizzazione degli organi pelvici all’interno della cavità addominale.

L’ottica viene quindi collegata ad una telecamera ed introdotta attraverso il trocar centrale.

E’ così possibile per l’equipe operatoria eseguire la procedura chirurgica osservando le immagini su di un monitor.

Posizionamento dei trocars Posizionamento dei trocarsSuccessivamente si introducono i 3 trocar accessori del diametro di 5 mm mediante piccole incisioni nella porzione bassa dell’addome. Questi cilindretti metallici hanno una punta retraibile che consente l’attraversamento della parete addominale e sono dotati di una guarnizione che consente l’inserzione degli strumenti chirurgici endoscopici senza la perdita di anidride carbonica mantenendo quello che si chiama pneumoperitoneo conservando,quindi, lo spazio utile per l’esecuzione dell’intervento.

Gli strumenti chirurgici endoscopici sono molto sottili in modo da poter essere agevolmente inseriti nei trocars. Essi sono dotati di varie tipologie di punte che permettono di eseguire correttamente i tempi chirurgici.

Posizionamento dei trocars Posizionamento dei trocars Posizionamento dei trocars Posizionamento dei trocars Posizionamento dei trocars Posizionamento dei trocars Posizionamento dei trocars

Al termine dell’intervento gli accessi cutanei verranno chiusi mediante una sutura intradermica con punti riassorbibili che non necessitano di essere rimossi o in casi limitati le brecce vengono chiuse con suture tradizionali non riassorbibili che necessitano di essere rimosse dopo circa dieci giorni.

La durata dell’intervento chirurgico eseguito per via laparoscopica è variabile (15-30 minuti per un intervento diagnostico, un’ora o più per interventi più complessi).

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L’ulipristal è disponibile in italia già da qualche mese ed è prescrivibile con nota 51

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Le aderenze non possono provocare alterazioni mestruali ed in teoria dopo una asportazione radicale della Endometriosi si possono creare delle reazioni fibrotiche cicatriziali che possono determinare lievi disturbi

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È la stessa tecnica endoscopica che però puo utilizzare ottiche e strumenti ancora più piccoli. Nel campo della minilaparoscopia si sono fatti grandi passi in avanti ed oggi siamo in grado di effettuare quasi tutti gli interventi chirurgici con questa strumentazione

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È esattamente come dici tu sono la stessa patologia con una differenza istologica

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I fibromi vanno tenuti sotto controllo clinico-eco grafico fino a quando non sussistano le condizioni per una indicazione chirurgica e cioè una metrorragia , fenomeni compressivi sugli organi vicini o un senso di peso e tensione nel basso ventre ed infine una rapida crescita accertata ecograficamente.

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In linea generale in letteratura i casi di rottura d’utero in gravidanza dopo miomectomia laparoscopica sono scarsi , tuttavia in via cautelativa consigliamo di attendere almeno 6 mesi per una gravidanza ed eseguire un taglio cesareo programmato a 38 settimane di gestazione.

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In linea generale l’assunzione della pillola, in soggetti con ipercolesterolemia familiare, sarebbe da effettuarsi con cautela poiché l’estroprogestinico ha un effetto ipercolesterolemizzante

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Dopo ogni intervento chirurgico si possono formare aderenze seguito ai fenomeni di cicatrizzazione. Le aderenze sono ponti di tessuto fibroso che uniscono organi e tessuti che in condizioni normali sono separati e sono risultato della risposta infiammatoria del peritoneo tesa alla riparazione dei tessuti dopo traumi meccanici, chimici e termici che esso subisce. Rappresentano la patologia più comune riscontrata in corso di laparoscopia in pazienti con dolore pelvico. Infatti con tecniche molto sofisticate la presenza di fibre nervose all’interno delle aderenze, inoltre questi ponti di tessuto impedicono agli organi di muoversi o di dilatarsi. I risultati per via laparoscopica sono eccellenti e permettono nella maggioranza dei casi di liberare completamente la pelvi.
Le sinechie sono ponti aderenziali all’interno dell’utero che riducono le possibilità di gravidanza e possono essere facilmente risolte per via isteroscopica

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Abbiamo detto in altro topic che i fibromi sono costituiti da cellule alla cui superficie ci sono recettori per gli estrogeni che ne rappresentano lo stimolo alla replicazione cellulare. In assenza di produzione ormonale, come nella menopausa, la crescita si arresta e , inoltre, il volume tende a diminuire per cui non è assolutamente necessario asportare fibromi anche di grandi dimensioni , in menopausa. Sono da rimuovere solo quei fibromi che presentano una crescita apparentemente non correlata alla presenza estrogenica perché potrebbero essere formazioni sarcomatose o associati a fenomeni compressivi.

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Anche in questo caso la risposta è variabile. In linea teorica le pazienti obese con indice di massa corporea superiore a 35 non dovrebbero essere trattate per via laparoscopica.
Ma in realtà spesso abbiamo operato pazienti che superavano abbondantemente questo limite. Dipende anche dalla conformazione fisica, dall’altezza, dall’eventuale presenza di addome pendulo, dalla distribuzione del grasso etc in altre parole è una valutazione assolutamente legata al singolo caso

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probabilmente la situazione della tua amica era avanzata per cui le è stato consigliato di fare una chemioterapia definita neoadiuvante che permette di ridurre le localizzazioni tumorali prima di eseguire la procedura chirurgica,

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In realtà ,come già detto ,i fibromi reagiscono alla stimolazione degli estrogeni attivando la replicazione cellulare. E’ intuitivo comprendere che in gravidanza la crescita dei fibromi sia aumentata, per cui in presenza di un fibroma che abbia raggiunto dimensioni di 4/5 cm di diametro, sia preferibile asportare prima il fibroma e dopo procedere con la gravidanza

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In teoria dovrebbe esserci una correlazione tra la stadiazione della malattia, la sua estensione e la sintomatologia percepita ma in realtà la pratica clinico-chirurgica ci ha insegnato che spesso non esiste una proporzione perfetta. Abbiamo trattato casi con endometriosi estesa completamente asintomatica e al contrario abbiamo visto piccole cisti ovariche isolate con notevole sintomatologia dolorosa

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Attualmente la laparoscopia viene sempre più frequentemente impiegata anche in campo oncologico nei centri di riferimento.
La possibilità di effettuare la linfoadenectomia pelvica o lombo-aortica per via endoscopica permette di studiare e/o trattare i casi iniziali (primi stadi) di carcinoma della cervice uterina e dell’endometrio, associandola ad isterectomia definita “radicale”.
E’ possibile ancora la stadiazione chirurgica del cancro dell’ovaio (primo stadio) o la rivalutazione (second-look) dopo chirurgia citoriduttiva negli stadi avanzati.
I risultati chirurgici che si ottengono in termini di radicalità dell’intervento dal punto di vista oncologico, sono considerati in genere del tutto sovrapponibili a quelli della chirurgia tradizionale.
Le pazienti, oltre ai comuni benefici della laparoscopia, traggono anche un vantaggio psicologico, potendo in genere iniziare molto precocemente gli eventuali trattamenti adiuvanti (chemio o radioterapia).
E’ da tenere presente comunque che ad oggi solo una piccola percentuale di interventi per patologie oncologiche in stadi iniziali, sono eseguibili con la tecnica laparoscopica.

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