Patologia Uterina – trattamenti conservativi
Miomectomia
Trattamento dell’adenomiosi (endometriosi interna)
I miomi sono tumori benigni della muscolatura liscia della parete uterina ed è comunemente chiamato anche fibroma. Il termine fibroma è fuorviante poiché il mioma è costituito da tessuto muscolare e da non tessuto fibroso . Il termine medico corretto è leiomioma . Le cause precise che possono determinare la formazione dei fibromi non è ancora conosciuta con certezza : le teorie più accreditate sono quella endocrina, e quella genetica.
Secondo la prima alla base del fibromioma vi sarebbe uno squilibrio endocrino con l’aumento della concentrazione di estrogeni; all’interno del mioma c’è un numero di recettori per l’estradiolo superiore a quello del miometrio circostante e l’elevato tasso di estrogeni determinerebbe un aumento della moltiplicazione cellulare favorendo, così, l’insorgenza e lo sviluppo della lesione tumorale stessa. Questa ipotesi è supportata dall’osservazione di un rapido accrescimento di fibromi in gravidanza o in perimenopausa, dell’ azione frenante esercitata dagli analoghi del GnRH e dal progesterone, e della frequente associazione con l’iperplasia endometriale.
La seconda teoria attribuisce un ruolo importante alla predisposizione genetica. . Abbiamo evidenziato che tende ad esserci una certa famiIiarità per la patologia. Molto spesso una donna che è affetta da fibromatosi uterina ha anche una madre o una sorella con lo stesso problema.
Infatti circa il 50% dei miomi presenta delle anomalie citogenetiche; si tratta di tumori monoclonali che derivano da una mutazione somatica in un miocita progenitore. Le più frequenti anomalie cromosomiche sono le traslocazioni tra i bracci lunghi dei cromosomi 12 e 14 (nel 20% dei casi) e le delezioni sul braccio lungo del cromosoma 7 (15% dei casi). Poiché ciascun fibroma deriva da una unica e indipendente mutazione in una cellula progenitrice, il rischio di recidiva dopo miomectomia per fibroma solitario è basso, mentre è elevato in caso di fibromi multipli, probabilmente per una predisposizione genetica.
fibromi possono essere presenti nell’utero ma risultare completamente asintomatici.
I fibromi possono crescere all’interno della cavità uterina ed in tal caso vengono definiti sottomucosi. Questi ultimi anche in dimensioni ridotte determinano mestruazioni abbondanti ed una riduzione statisticamente significativa delle percentuali di impianto dell’embrione all’interno della cavità uterina. Se crescono verso l’esterno della parete uterina vengono chiamati sottosierosi. I fibromi che invece risultano ancora di dimensioni ridotte e che sono completamente contenuti nello spessore della parete uterina vengono definiti intramurali.
Comunque nel 25% delle pazienti manifestano la loro presenza con mestruazioni abbondanti, senso di peso nel basso ventre, dolore e in alcuni casi problemi di sterilità. I fibromi sono una patologia benigna e la loro degenerazione maligna ( sarcoma) è francamente assai rara. Il trattamento dei fibromi è essenzialmente chirurgico. Esistono in commercio farmaci che bloccano la crescita dei fibromi inducendo una menopausa farmacologica . Questi farmaci sono definiti analoghi del GnRH (Gonadotropic releasing hormone analogues; nome commerciale Enantone o Decapeptyl) ed agiscono a livello centrale nella riduzione della produzione di estrogeni. La riduzione della concentrazione estrogenica nel sangue determina una riduzione del volume dei fibromi fino al 50% in tre mesi di terapia. L’indicazione per questo ciclo di terapia è esclusivamente pre-chirurgica determinando una risalita rapida del livello di emoglobina pre operatoria, una minore perdita di sangue durante l’intervento ed una riduzione dei tempi operatori. Al termine della somministrazione dei farmaci i fibromi tornano alle dimensioni iniziali. Il trattamento a lungo termine con questi farmaci determina notevoli effetti collaterali di tipo menopausale quali diminuzione della densità ossea, osteoporosi, vampate, sudorazioni notturne e disturbi vaginali. L’intensità degli effetti collaterali risulta difficilmente sostenibile e consigliabile nel tempo, per cui la terapia farmacologica non rappresenta un’opzione terapeutica definitiva. La terapia chirurgica rappresenta l’unica soluzione al problema e la terapia farmacologica, in casi selezionati, è consigliabile esclusivamente come preparazione all’intervento.
I fibromi uterini possono essere asportati, con intervento definito di miomectomia che prevede inoltre la ricostruzione della parete uterina.
I noduli fibromiomatosi vengono poi rimossi dalla cavità addominale mediante l’utilizzo di un apposito strumento chiamato “morcellatore” che tritura i miomi rendendone possibile l’asportazione attraverso le piccole vie di accesso cutanee.
Questo intervento a volte può richiedere una incisione cutanea più grande (massimo 2 cm).
Negli interventi di miomectomia per noduli di grosse dimensioni, è necessaria un’incisione più alta (qualche centimetro al di sopra dell’ombelico).
Dopo aver effettuato una incisione sulla parete uterina con un elettrodo monopolare a forma di uncino il fibroma viene estratto dalla breccia uterina con l’ausilio di uno strumento a forma di vite denominato “drill” che ha la capacità di avvitarsi all’interno del fibroma attraverso la filettatura della sua punta. Grazie alla trazione esercitata da questo strumento “avvitato” nel fibroma e la contro trazione sulla parete uterina con grande cautela si procede alla enucleazione lungo il suo piano di clivaggio.
Il fibroma viene quindi triturato da una sorta di carotatore endoscopico chiamato morcellatore.
